新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2衍生物和GLP-1肽胺类化疗青少年2改进型白血病的临床研究实践中都须知》探究［J］. 近现代全一科中都医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学毛脉公立医院

通信作者：李舍予，讲师，硕士一科学研究生导师

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近来，钠-磷酸协同运蛋白2（SGLT-2）衍生物和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）肽胺类作为两种新改进型降糖制剂，被多项大样本极好随机对照测试证明其独立于降糖作用的心肌梗死及脾脏人身安全作用。在此背景下，BMJ周报社、该协会须知订立机构MAGIC确凿证据生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉公立医院随同发起针对全球2改进型白血病症状的《SGLT2衍生物和GLP-1肽胺类化疗青少年2改进型白血病的临床研究实践中都须知》（以下全名慢速引荐）订立。该须知依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状价值为须知出发点，与会来自全球十余个国家内分泌、脾内、全一科中都医、老年中都医等临床研究中都医专家和方式学家编制临床研究问题拟定诊疗策略，并与该协会顶级确凿证据合成一个团队收集最佳循证中都医确凿证据。该须知的高度仿真的确凿证据和引荐呈现应以用软件为临床研究实践中都中都的医患联合协调缺少了可能，而这些应以用软件和贴近临床研究的协调模式恰可能对必先全一科眼一科医生的2改进型白血病诊疗缺少审慎的协助。

1、慢速引荐对SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类常用的建议

本慢速引荐适用范围于临床研究眼一科医生接诊青少年2改进型白血病症状时，考虑到究竟投入常用SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类的临床研究桥段。在慢速引荐中都，这两种制剂的选项不再依赖于摄入量或糖类钙水平，而在于两条线心肌梗死及脾脏病因危险性，根据症状5年左右遭遇心肌梗死、脾脏病因及被害危险性顺利完成得出结论，进一步断定服药。慢速引荐强调，应以优先选用经本地资料验证的满足临床研究并不须要的2改进型白血病危险性得出结论模改进型顺利完成两条线危险性评估（例如必先可参考China-PAR模改进型）。而当未非常适合的危险性得出结论模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算极其繁复，如无应以用软件协助根本无法在手术室桥段采用）时，慢速引荐根据临床研究眼一科医生生活习惯，订立了简化版危险性分层。

无系统化心肌梗死及慢性肝癌，且心脾危险性心理因素更少（不可有3个）

无系统化心肌梗死及慢性肝癌，且心脾危险性心理因素较大（3个以上）

已化疗系统化心肌梗死（之外冠心病或卒中都），且无慢性肝癌〔之外估算脾小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白蛋白胃不下≥30 mg/24 h或大肠白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已化疗慢性肝癌，且无心肌梗死

同时化疗心肌梗死和慢性肝癌

心脾危险性心理因素之外老年人（成年人>60岁）、男性、高危族印度人（亚印度人、南非印度人和西班牙印度人）、心肌梗死或脾脏病因据信、正在吸烟、钙异常、摄入量管控不平庸及皮质醇管控不平庸。其中都钙、摄入量和皮质醇管控不平庸可参考如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白钙（HDL-C）6.5%为摄入量管控不平庸，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇管控不平庸。

慢速引荐对于无系统化心肌梗死及慢性肝癌的2改进型白血病症状根据究竟可有3个心脾病因危险性心理因素顺利完成划分：≤3个心脾危险性心理因素的分组取向于那些具有最低心脾危险性的2改进型白血病症状，而>3个危险性心理因素的分组更取向于那些心脾危险性高于最低危险性，却低于心脾病因二级防范的症状。

在确认青年人后，慢速引荐分别给出5条引荐意愿：

在无系统化心肌梗死及慢性肝癌且心脾危险性心理因素更少的2改进型白血病症状中都，在考虑到究竟加用SGLT-2衍生物或GLP-1肽胺类时，应以与症状适当咨询其危险性和获利，但不这两项引荐SGLT-2衍生物或GLP-1肽胺类（较弱引荐）。

在无系统化心肌梗死及慢性肝癌且心脾危险性心理因素较大的2改进型白血病症状中都，应以与症状适当咨询危险性和获利，引荐考虑到常用SGLT-2衍生物（较弱引荐），而不这两项引荐GLP-1肽胺类（较弱引荐）。

在患有心肌梗死或脾脏系统化病因之一（而非同时患心肌梗死或慢性肝癌）的症状中都，应以与症状适当咨询危险性和获利，引荐考虑到常用SGLT-2衍生物或GLP-1肽胺类之一（较弱引荐）。

在同时患有心肌梗死及脾脏系统化病因的症状中都，这两项引荐SGLT-2衍生物（强引荐），在与症状适当咨询危险性和获利后，也可引荐考虑到常用GLP-1肽胺类（较弱引荐）。

当症状须在SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类相互间毫无疑问选项时，显然GLP-1肽胺类的危险性及获利，值得注意到是其给症状所造成了的常用经济负担（目前必先主要医保报销范围内的GLP-1肽胺类多为每日1~2次麻醉），更取向于常用SGLT-2衍生物，但该尽快速都只并不须要在与症状适当咨询危险性和获利后毫无疑问（较弱引荐）。

“强引荐”仅指偏袒（这里仅指两种新改进型降糖制剂）所导致的危险性和获利的差异极其具体，明显支持者服药（或不服药），在大多数原因下大多数症状除此以外选项常用（或不常用）该偏袒。这时，临床研究眼一科医生至少须简便介绍服药的旨在、危险性和获利以及须知即可。至少当临床研究眼一科医生发现一些特殊原因，或症状值得注意到提出一些合理的顾虑时，可能不制订该引荐意愿。

“较弱引荐”则仅指偏袒所导致的危险性和获利并非十分具体，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期脾病慢性肌肉注射的穷困状态值得注意到漠视，而对被害的接受度反而更高。同时另一些症状则同样。这种差异被称做症状的价值观或偏好。这时，并不须要临床研究眼一科医生将制剂的危险性和获利资讯充分地告知症状，使其在眼一科医生的仅监督下理性地毫无疑问符合自己尽快速。这一流程被称做医患联合协调——眼一科医生在这一流程中都除了关注症状的协调本身，再三要认真询问症状毫无疑问这一协调的理由，适当症状毫无疑问的协调适当理性，而非基于不适当资讯或特殊情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 肽胺类临床研究应以用路径

2、临床研究眼一科医生如何顺利完成临床研究协调 当临床研究眼一科医生考虑到究竟在青少年2改进型白血病症状中都加用SGLT-2衍生物或GLP-1肽胺类中都的一种时——值得注意到是当摄入量管控不佳，或病情浮现变化时（如新化疗了冠心病或发现大肠白蛋白胃不下增大或eGFR下降）——临床研究眼一科医生应以适当考虑到投入常用这两种制剂的危险性和获利。获利上都： （1）SGLT-2衍生物对症状所导致的获利之外被害、非受害性哮喘、脾衰竭（并不须要肌肉注射）、因中都风住院化疗和严重高摄入量的危险性降低，同时可能导致近2 kg的体运动速度下降。 （2）GLP-1肽胺类的获利与SGLT-2衍生物相似，但对中都风住院化疗的人身安全较较弱，而更可能减低非受害性卒中都的危险性，体运动速度平之外减低约1.5 kg，穷困运动速度也有一定进一步提高。 安全性上都： （1）SGLT-2衍生物也可能导致生殖道传染危险性成倍增大，男性生殖道传染通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 临床研究眼一科医生应以适当评估常用该制剂后遭遇生殖道传染的危险性，并提前采行防范措施。 例如持续保持每天不少于1次的但会阴部消毒。 如果遭遇遭人生殖道传染的表现，极为重要，应以及时到公立医院就诊。 （2）常用SGLT-2衍生物的症状也有不大的几不下遭遇白血病于在酸中都毒。 应以注意到SGLT-2衍生物系统性的于在或于在酸中都毒，症状摄入量通常无明显升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成了严重危害。 但应以注意到提醒症状因胃肠道病因浮现腹泻、呕吐等不适，或并不须要术前禁食禁饮，则并不须要根据原因考虑到究竟须暂停SGLT-2衍生物的常用，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因摄入量不高而排除于在的可能性。 一旦遭遇血酮或大肠酮升高，则根据原因采行必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在显然SGLT-2衍生物系统性于在或于在酸中都毒遭遇危险性很低，且很少造成了严重后果，因此对于大多数低危险性症状无须减低SGLT-2衍生物的常用。 （3）另外一些一科学研究曾报告SGLT-2衍生物可能造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增大截肢的危险性，但在本慢速引荐系统性的系统评价中都并未得到证明，目前尚不足以影响临床研究协调。 （4）2改进型白血病症状常用GLP-1肽胺类的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽胺类系统性胃肠道不良反应以可能通过减低进食，进而改善症状减重和降糖的疗效，但临床研究眼一科医生在消除症状对服药后引起进食减低而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响症状穷困运动速度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分症状可能造成了比白血病本身更大的痛苦。 （5）慢速引荐中都GLP-1肽胺类的引荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个不可或缺原因是由于麻醉所致的常用经济负担。 本慢速引荐在平衡危险性和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽胺类顺利完成的。 每周1次麻醉但会可显著减低2改进型白血病症状对麻醉制剂的反感。 当然，这些考虑到在症状中都存在高度异质性，实际协调时应以在适当了解症状的想法后随同毫无疑问协调。 （6）以往一科学研究曾提出GLP-1肽胺类可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和病变滤泡细胞癌的危险性增大有关，但这些不良事件遭遇不下很低，且未被极好系统评价证明。 3、如何常用慢速引荐

慢速引荐的网页版针对临床研究眼一科医生不至少缺少了仿真总结应以用软件（visual summary），还缺少了用做医患联合协调的MATCH-IT交互应以用软件（）。临床研究眼一科医生在打算向症状引荐SGLT-2衍生物或GLP-1肽胺类时，可以通过MATCH-IT交互应以用软件慢速浏览须知引荐意愿及其依据。这些应以用软件直观易懂，临床研究眼一科医生常用时无须像读物传统须知一样，并不须要把实际的引荐内容及症状潜在的危险性和获利烂熟于心，而后再顺利完成临床研究实践中都。这些应以用软件值得注意到非常适合为生非白血病专一科的全一科眼一科医生和普通内一科眼一科医生。

当临床研究眼一科医生在手术室或病房接诊某一症状时，首先考虑到目标青年人定义，随后定位到也就是说以的引荐条目。临床研究眼一科医生可以慢速读物针对该症状的引荐意愿，如并不须要顺利完成医患联合协调可以页面下面的确凿证据资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种制剂之一所也就是说以举例来说的危险性和获利。随后的概念化考虑到（individual consideration）中都之外了极为重要实践中都要点（practice issue），仅宣称临床研究眼一科医生在常用中都的实际须知和常用小技巧。如想通过该慢速引荐顺利完成医患联合协调，还可以进一步页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器顺利完成须知浏览。该模拟器可以浏览须知正文，其中都的一科学研究确凿证据（research evidence）应以用软件可以缺少完整的确凿证据资料。而协调辅助（decision aids）应以用软件可以协助症状更快速更快的理解其究竟投入常用制剂所导致的危险性和获利，增大医患沟通成本，使在手术室诊间或病房床旁实现白血病服药的医患联合协调成为可能。

4、如何忽视糖类钙和摄入量管控 该慢速引荐和近来多项临床研究实践中都须知中都所采用的“基于两条线危险性的协调模式”中都，糖类钙和摄入量监测导致的协助非常有限。在该慢速引荐中都，摄入量管控不满意至少作为心脾病因的危险性心理因素之一，用做划分无系统化心肌梗死及慢性肝癌症状的两条线危险性定义。那么，糖类钙和摄入量管控究竟就不不可或缺了呢？这个问题要从两上都问道。 一上都，糖类钙“达标”（或称达到概念化管控目标）作为白血病化疗方案选项依据的地位确实被较弱化了。糖类钙近来已成为白血病管理中都最稳定反应以摄入量长期管控的不可或缺替代站起（surrogate outcome）。但替代站起始终不是症状不可或缺的站起（patient-important outcome，PIO），至少当缺失PIO时才但会利用替代站起顺利完成临床研究协调。随着大量白血病心肌梗死穷困一科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类已是大量PIO的确凿证据，且并未发现糖类钙或其他管控仅指标对其疗效存在显著影响。因此，目前所采用的“基于两条线危险性”的化疗策略在循证中都医上相比基于糖类钙的协调更为可靠。如果从历史的看得忽视白血病的监测仅指标，从过去的大肠糖、空腹摄入量到如今的糖类钙，其临床研究意义之外具有阶段性。这些替代站起的价值本身是中都医一科学研究根据其与PIO的系统性性赋予的，而随着人类对中都医和生物学认识的大大加深，这些替代仅指标将大大迭代，直到PIO可以直接仅监督临床研究协调。临床研究眼一科医生和症状应以随时意识到2改进型白血病的化疗旨在是通过防范败血症改善症状的穷困运动速度，缩短症状寿命，摄入量管控本身至少是一种意图，而并非2改进型白血病的化疗旨在。 另一上都，PIO为导向的临床研究协调现阶段可以让糖类钙退出历史舞台吗？答案毕竟究竟定的。本慢速引荐中都，至少显然心肌梗死、脾衰竭、中都风和脾脏等替代站起，而并未显然白血病的神经危害、眼底危害、白血病系统性传染和白血病的急性败血症。这些白血病败血症的环境人身安全并非不不可或缺，但仍缺失一些PIO导向的确凿证据，而在该慢速引荐中都无法体现。显然心肌梗死及慢性肝癌为白血病最不可或缺的病因经济负担来源，在根据该慢速引荐投入常用或不投入常用SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类后，仍须检查糖类钙和摄入量管控原因，并参考其他临床研究实践中都须知究竟投入常用其他降糖制剂或抗生素。 5、其他服药须知 慢速引荐还介绍了其他实践中都要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2衍生物时可考虑到多饮水，以避免鼻塞和防范脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应以用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已是脾功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应以继续常用SGLT-2衍生物。GLP-1肽胺类应以注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类单独常用之外不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量危险性的制剂（如抗生素或磺脲类）联用时可能但会有低摄入量危险性。因此，在摄入量达标或接近达标的2改进型白血病症状中都投入常用两种制剂之一，则应以注意到将有潜在低摄入量危险性制剂的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1肽胺类可以有效降低青少年2改进型白血病症状的心肌梗死及慢性肝癌危险性，但也存在潜在的危险性和服药经济负担。临床研究眼一科医生应以适当考虑到症状的实际原因及合理偏好，联合订立符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1肽胺类化疗青少年2改进型白血病的临床研究实践中都须知》BMJ慢速引荐为必先全一科眼一科医生在临床研究实践中都中都选用这两种制剂缺少参考，并可作为医患联合协调的辅助应以用软件。

专家简述

李舍予，中都医博士，四川大学毛脉公立医院内分泌代谢一科讲师，硕士一科学研究生导师。广元市学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学毛脉公立医院近现代循证中都医中都心循证评价与慢速须知一科学研究室副主任/近现代MAGIC中都心分派负责人，中都华白血病学但会肥胖与白血病学组主任，广元市防范中都医但会内分泌代谢性病因联合国开发计划署分但会副主任主任，广元市中都医但会心身中都医专委但会主任，广元市医师协但会内分泌代谢一科医师分但会秘书，广元市医促但会病变及甲状旁腺病因专委但会常务主任，广元市医促但会白血病及代谢性病因专委但会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委，《近现代全一科中都医》周报少年儿童编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文学术期刊审稿人。主持国家自然一科学基金、广元市一科技厅一科研课题等多个一科研成果，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为临床研究主席筹资订立该协会白血病临床研究实践中都须知。

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编辑 | 张小龙